Därför gör vi inte som doktorn säger

När livet står på spel, men räddningen finns inom räckhåll – varför gör vi ändå inte som doktorn säger? Följer inte ordinationen, hoppar över medicinen, fortsätter röka inför operationen och väljer bort aktiviteter, trots att de kan vara vägen ur ångest och depression?

KMagasin tog ett snack med psykologen Rikard Wicksell, som menar att fokus på beteendeförändringar kan bli revolutionerande för hela vården.

Att ta upp ämnet beteendemönster med legitimerade psykologen Rikard Wicksell på Karolinska Universitetssjukhuset är som att öppna en kran. Ämnet tycks outtömligt för Rikard, docent och funktionsområdeschef för Medicinsk psykologi, som bidrar med just beteendekunskapen i det stora EU-projektet Live Incite som Karolinska leder sedan i höstas. Det handlar om att bryta beteendemönster, och om att ge patienten själv makten att bli frisk.

Projektet ska nämligen lösa ett välkänt problem inom vården där både den medicinska och psykologiska vetenskapen hittills gått bet –hur man ska få patienter att ändra livsstil så att dödligheten och risken för komplikationer i samband med operationer minskar. Men det slutar inte där. Att sätta beteendeförändringar under lupp skulle enligt Rikard Wicksell kunna bli ett omvälvande genombrott för hela vården, en game changer, genom att överbrygga det stora gap som i dag finns mellan medicinsk och psykologisk vård.

Varför behöver gapet försvinna?

– För att vården i dag, på ett fundamentalt sätt, missar nyttan av hur patienten själv hanterar sin hälsa, sina symptom och situationen de har hamnat i. Vi gör inte det vi borde göra för att hjälpa människor att agera för att få maximal återhämtning och hälsa. Och vi försummar vissa helt avgörande faktorer som bidrar till att förklara varför patienter inte gör det de borde göra. Skulle vi titta på patienternas beteenden så skulle vi ha betydligt större chans att hjälpa människor att hantera sin situation. I stället har vi inom sjukvården ett ganska mekanistiskt sätt att jobba, som om människor och patienter vore maskiner vi ska laga. Men när det gäller beteenden kan vi inte jobba så. Vi måste titta på beteenden i ett sammanhang.

Rikard menar att det finns många exempel på sjukdomstillstånd där vården bara kan göra en del av jobbet, som att undersöka, behandla, operera eller förskriva medicin.

– Men om patienten är en passiv mottagare och inte tar hand om sig själv på ett långsiktigt hållbart sätt, drar sig undan sociala sammanhang, avstår fysisk aktivitet, vänder på dygnet eller överkonsumerar opioider, så har vi ett beteendemönster som är negativt för hälsan. Vilket i sin tur motverkar möjligheten att må bra på sikt. Sjukvården kan i många sammanhang bara göra en del av jobbet, säger Rikard som vill sätta mer fokus på att få patienten att bli en aktiv part, motorn i sin egen behandling.

På Karolinska ägnas just nu mycket kraft åt att utveckla nya vårdformer som innefattar e-hälsa. Syftet med Live Incite-projektet är att utveckla en e-hälsomodell för att åstadkomma en beteendeförändring hos patienter i samband med vård. Med hjälp av exempelvis en app kan vården nå patienter vars tillfrisknande kräver en beteendeförändring, men där den fysiska sjukvården inte kan vara tillgänglig dygnet runt.

Handlar det om resursbrist, att vården inte kan ge patienter det de behöver av ekonomiska skäl?

– Man kan tro det. Men i första hand handlar det om att öka effekten av den insats vi kan tillhandahålla, genom att finnas närvarande i patientens liv på ett mycket tydligare sätt. När vi jobbar med en mer traditionell beteendemodifierande insats, som KBT-terapi, så kanske vi träffar patienten en timme i veckan. Ett digitalt verktyg ger möjligheten att integrera behandlingen i patientens liv, alla dygnets timmar. Men självklart sparar det pengar för samhället också, beroende på patientgrupp. Ta långvarig smärta, som 20 procent av befolkningen lider av, det är en av våra allra största orsaker till sjukskrivning, och skapar enorma samhälleliga kostnader. Kan vi få människor som är begränsade av sin smärta att bli mer fysiskt och socialt aktiva, börja jobba och minska deras behov av sjukvård, så skulle vi kunna spara enorma summor för hela samhället. När det gäller andra patientgrupper finns en lång rad andra vinster att göra.

Tittar inte vården på beteenden i dag då?

– Man gör så gott man kan, med allt för ofta med ena handen bakbunden och förbundna ögon. Kompetensen i sjukvården saknas för att tillräckligt noggrant titta på beteenden, analysera psykologiska faktorer och dysfunktionella beteenden. Vi har inte överbryggat klyftan mellan kroppsliga och mentala tillstånd, somatik och psykologi alltså, en klyfta som tyvärr fortfarande är enorm. Trots att vetenskapligt bevisade metoder finns, som skulle kunna vägleda oss i utvecklingen av mer ändamålsenlig sjukvård, baserade på kognitiv beteendeterapi, KBT.

Lösningen är enligt Rikard Wicksell att höja kunskapen kring beteendemönster hos all vårdpersonal, från undersköterskor till överläkare.

– Vi måste tänka i beteendetermer och analysera problemet på samma sätt som vid feber, blodförlust och hjärtsjukdomar. Är vi genuint intresserade av folks hälsa så behöver vi ta reda på vilka faktorer som inverkar negativt. Beter sig patienten dysfunktionellt, på ett sätt som är förenat med ohälsa, så är beteendemönstret en avgörande faktor. Det behöver vi se och förstå för att kunna jobba effektivt med problemet. Bara att vi pratar om psykisk ohälsa är högst tveksamt utifrån ett biologiskt perspektiv. Det finns hälsa och det finns ohälsa. Saker går i varandra.

Nästa punkt på Rikard Wicksells önskelista är en screening-rutin för ångest, depression, sömnstörningar, smärta och liknande, redan vid inskrivningen på sjukhuset.

– Vi vet att exempelvis ångestproblematik är vanligt hos hjärtpatienter, vilket är en anledning till att man söker sjukvård igen när man är utskriven. Det förekommer mer depression hos patienter som drabbas av cancer eller neurologisk sjukdom än hos friska. Att vi kan förstå och hjälpa patienter att hantera sin situation och sitt liv på ett bättre sätt, både under behandlingen och efter att vi skrivit ut dem, innebär en vinst både för patienten, och för oss genom att vi slipper återinläggningar.

Utmaningen är att få patienten själv att äga frågan om sitt eget tillfrisknande.

– På sjukhuset har vi kontroll över det mesta, som att folk tar sin medicin och rör på sig efter operation. Men dagen kommer då patienten skrivs ut och ska klara sig själv. Vi kan inte bygga in i systemet att patienten gör rätt när vi står bredvid med piska och morot, utan vi måste jobba för att de ska klara sig själva. Det gäller att jobba med modeller som gör patienten självständig. Men vi har för lite fokus på patientens egna resurser och svårigheter, och gör för lite insatser för att träna upp deras förmåga att klara av problemen själva. Vill vi hjälpa dem att ta bättre hand om sig själva så räcker det inte med en förståelse för det medicinska tillståndet, utan vi måste förstå varför patienten gör som den gör. Om kärnan är hanteringsstrategierna, alltså beteendet, då är det beteendet vi måste förstå. Det är inte så komplicerat.

Men varför lyssnar vi inte på doktorns order då?

– Människor är väldigt rationella och gör saker av goda anledningar, även om vi inte alltid förstår logiken. Samtidigt går folk på kortsiktiga belöningar, det är så vi fungerar. Utmaningen är därför att förstå vilka kortsiktiga belöningar som får personen att bete sig som hen gör. Handlar det om rökning så är blossen på cigaretten, trots väntande operation, en rationell handling för att minska röksuget eller abstinensen. Problemet är att det på kort sikt är en rationell lösning att ta en cigarett, för att den fixar abstinensen, även om det på lång sikt är dåligt för hälsan. Vilket innebär en tuff utmaning eftersom vi behöver få folk att välja bort beteenden som ger kortsiktiga fördelar. När vi ska hjälpa människor till en sundare livsstil ber vi dem om att bete sig på ett sätt som inte ger de kortsiktiga fördelarna, och i stället prioritera långsiktiga vinster. Med andra ord handlar det om en stor omställning, en svår prioriteringsfråga. Det vi kan göra är att sätta oss ned med patienten och ställa frågan vad hen prioriterar högt i sitt liv, diskussioner som ofta kan väcka existentiella funderingar som kan upplevas jobbiga. Beteendeförändringar är både svårt och påfrestande, men med rätt stöd och analys är det möjligt.