MS-forskare med stora visioner

”Vi har stort behov av studier utifrån patienternas och samhällets intresse.”, säger Fredrik Piehl. Nu gör han och andra forskare en stor läkemedelsstudie som utgår från MS-patienternas behov och prioriteringar.

Studien har fått 73 miljoner koronor som sträcker sig över fem år. Anslaget är i nivå med Vetenskapsrådets årliga satsning på behandlingsforskning i hela Sverige.

För 20 år sedan godkändes de första läkemedlen för MS, multipel skleros. För 10 år sedan kom det första högeffektiva läkemedlet och under senare år har ytterligare flera nya läkemedel tillkommit. Trots detta är den snabbast ökande behandlingen i Sverige idag ett äldre läkemedel som inte är godkänt för just MS. Läkemedlet heter Mabthera (rituximab) och används för lymfom, ledgångsreumatism (RA) och systemisk kärlinflammation.

– Det har blivit en paradoxal situation. Mycket tyder på att Mabthera kan ha betydligt bättre långtidseffekter än de rena MS-läkemedlen men det saknas fortfarande bra studier, säger Fredrik Piehl, professor i klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet, överläkare och sedan 2008 ansvarig för MS-kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset.

För att ändra på det har han och medarbetare på andra MS-kliniker i landet designat en studie där man kommer att följa 3700 relativt nyinsjuknade patienter under lång tid. Forskargruppen är den första utanför USA som fått anslag från Patient Centered Outcomes Research Institute, Pcori. Det skattefinansierade institutet är en del av Obamas ”affordable care act” och initierades för att möjliggöra studier som är viktiga ur patienternas och vårdens perspektiv. Anslaget på 73 miljoner över fem år är nästan i nivå med hela Vetenskapsrådets årliga satsning på behandlingsforskning i Sverige.

– Det är ett stort behandlingsskifte inom MS som pågår och där kan vi bidra med viktig kunskap. Det vi har redan sett är att Mabthera har lika bra effekt som de mest effektiva MS-läkemedlen, fast med bättre säkerhet och bättre tolerabilitet, säger Fredrik Piehl.

 

Att patienterna föredrar Mabthera kan bland annat bero på att man får det via dropp två gånger om året, jämfört med tabletter varje dag, eller flera sprutor i veckan eller dropp betydligt oftare.

– Om man frågar patienter vad som är viktigt med det läkemedel man tvingas ta för sin MS är att de vill ha bättre livskvalitet som ju är ett komplext begrepp. En aspekt som ofta kommer i skymundan är att patienterna vill slippa de ofarliga men besvärande biverkningar som många MS-läkemedel har.

De flesta kliniska studier som görs inom MS idag är initierade av läkemedelsindustrin. Tack vare det stora forskningsanslaget från ett oberoende institut kan Fredrik Piehl och hans kollegor nu bedriva klinisk forskning med patienternas behov och frågeställning i fokus.

– Jag och många av mina kollegor har tröttnat på att alltid sitta i baksätet när det är industrin som styr. Nu får vi möjlighet att visa att många MS-patienter får undermålig behandling i sjukdomens tidiga fas, och kanske också överbehandlas i senare sjukdomsfaser.

 

Det finns även ett ekonomiskt argument för att behandla fler patienter med Mabthera. Högeffektiv behandling kostar 200 000/patient och år, medan Mabthera kostar 25 000 kronor.  Den totala skillnaden för hela patientgruppen som behandlas med Mabthera i Stockholm idag är mellan 40 och 130 miljoner per år, beroende om man jämför med det billigaste respektive dyraste MS-läkemedlet.

– Det är inte det viktigaste motivet för oss forskare och kliniker men väldigt viktigt för samhället i stort. I ett land som Sverige har kostnader för läkemedel haft en relativt låg prioritet, men i en situation när nya och ibland mycket dyra läkemedel introduceras blir det allt viktigare att använda resurserna klokt. Ur ett globalt perspektiv där många MS-patienter har mycket svårt att få subventionerade läkemedel är det förstås intressant om det finns ett effektivt preparat som är betydligt billigare än de traditionella läkemedlen, säger Fredrik Piehl.

 

Det stora forskningsanslaget kommer i ett läge när Mabthera är väldigt omdiskuterat och fyra statliga myndigheter inte är överens. Läkemedelsverket är negativt till den stora användningen, Socialstyrelsen är ambivalent, enligt IVO (Inspektionen för vård och omsorg), är det inte fel att behandla MS-patienter med Mabthera, medan TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) är generellt positivt till ökad användning av generiska preparat, förutsatt att de har uppvisad effektivitet.

I 2017 års upplaga av Kloka listan som ges ut av Läkemedelskommittén i Stockholms län finns Mabthera för första gången med som rekommendation för behandling av MS.

– Ur vår synvinkel på Karolinska har Mabthera bra effekt, bra säkerhet och gillas av patienterna, säger Fredrik Piehl.

Vilken läkemedelsbehandling MS-patienter får beror på var i Sverige de bor. För att vara säker på att få behandling med Mabthera ska man vara patient på Norrlands universitetssjukhus.

– I Umeå får nästan alla patienter Mabthera, i Stockholms län drygt 40 procent, i Västra Götaland 15 procent och Skåne 10 procent. Genom att vi vet detta kan vi göra en tillförlitligare studie.

Olikheterna i läkemedelsbehandling av MS beror främst på olika tolkningar av imperfekta data, något som den aktuella studien ska råda bot på, menar Fredrik Piehl. Eftersom MS-registret innehåller omkring 15000 patienter som har exponerats för läkemedel kan forskarna göra länkningsstudier för att se på risker för biverkningar, som lunginflammation och cancer.

Tack vare patientens egenrapportering i MS-registret kan man också göra utvärderingsskalor, bland annat för livskvalitet och nöjdhet med behandlingen.

– Jag bedömer att vi har bäst förutsättningar i världen för att ta ett helhetsgrepp kring effekt, säkerhet och patientnöjdhet med olika MS- läkemedel över en längre observationstid, säger Fredrik Piehl.

 

Sveriges alla universitetskliniker deltar i projektet. Man använder delvis data som redan är insamlade och kombinerar det med att från och med nu förbättra och kvalitetssäkra uppföljningarna på 100 procent av patienterna. Det gör att man med större säkerhet kan säga vilka patienter det går bäst för.

– Anledningen till att just vi fick anslaget är det utvecklade nätverk som finns i Sverige med framstående forskare inom bland annat klinisk läkemedelsepidemiologi och molekylärbiologi – och förstås alla kolleger på universitetsklinikerna som glatt hoppade på projektet. Vi har en väldigt bra MS-community i Sverige, vi använder kvalitetsregistret för MS och vi har en samsyn när det gäller allt annat än läkemedelsanvändning, säger han med ett leende.

Skissansökan för Mabthera-studien lämnades in för ett år sedan och nu är avtalet undertecknat av båda parter. Inför den slutliga ansökan samarbetade man med en grupp i Kalifornien och gjorde enkäter med patienter och läkare både i Sverige och USA – eftersom anslagsgivaren är intresserade av amerikanska förhållanden.

– Vi frågade helt enkelt vad som är viktigast för dig som patient eller behandlande läkare. Patienterna svarade livskvalitet, neurologerna svarar ”skydd mot bestående funktionsnedsättning”. Det här är inget som besvaras utifrån behandlingsdata från randomiserade kontrollerade studier som löper över kortare perioder, säger Fredrik Piehl.

Den aktuella studien är något av en hybrid, en prospektiv kohortstudie men med delvis retrospektiva data.  Med den designen vill Fredrik Piehl förena det bästa av två världar.

– Den noggranna prospektiva uppföljningen av en stor grupp patienter och kvalitetssäkringen kostar pengar och det är det som anslaget går till, säger han.

Parallellt med det aktuella forskningsprojektet har en nationell akademisk fas-3 studie, som leds av Anders Svenningsson vid KI/Danderyds sjukhus, påbörjats där man jämför Mabthera med ett av de godkända MS-preparaten.

Fredrik Piehl är övertygad om att den oberoende behandlingsforskningen kommer att göra stor skillnad.

– Data från dessa två studier kommer att få stor betydelse för hur behandlingen av MS kommer att se ut, inte bara i Sverige men också internationellt, säger Fredrik Piehl.