Jakten på sanningen

Hjärtinfarkt är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Ändå kan behandlingen skilja sig mellan både länder och sjukhus. Men snart ska vi få veta vilken metod som är bäst. Kardiologen Felix Böhm står i färd att sjösätta den största studien någonsin.

Stemi. Culprit. Revasc. Randomiserade. Felix Böhm sitter vid en dator i ett gulmålat konferensrum på våning fem i Thoraxhuset på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och sprutar ur sig komplicerade begrepp. Samtidigt går han pedagogiskt igenom en Powerpoint-presentation för det omfattande forskningsprojekt kring hjärtinfarkter som han nu är på väg att sätta i gång på allvar.

På skärmen har Felix klickat fram en röntgenbild på ett hjärta. Ett blodkärl till höger är helt igentäppt och ett till vänster uppvisar en liten, men tydlig, förträngning.

– Vad ska man göra när en patient kommer in med en hjärtinfarkt och det är stopp i ett kärl, frågar Felix Böhm retoriskt och pekar på det vänstra kärlet. Han fortsätter:

– Jo, vid akuta hjärtinfarkter ska kärlet alltid öppnas upp, men ibland ser man också att det finns misstänkta förträngningar i andra kärl som inte har direkt med den akuta hjärtinfarkten att göra. Än så länge är det oklart vad man ska göra med de andra kärlen – ska man behandla dem direkt eller låta dem vara?

Riktlinjerna, både de nationella och internationella, är alltså än så länge inte helt klara och ämnet är nu flitigt omdiskuterat.

– Det här området debatteras mycket i vetenskapliga artiklar, fortsätter Böhm. Folk försöker sammanfatta vad de små studierna har innehållit och det tycks väldigt mycket. Men slutsatsen har alltid blivit att det behövs en större studie som tittar på det här på ett mer systematiskt sätt.

Observationer från större patientgrupper tyder på att man bara bör öppna det kärl som det är stopp i. Men när man har tittat på de nyligen publicerade mindre studierna så verkar det som att det möjligen ger bättre resultat att också åtgärda alla övriga kärl i samband med akut hjärtinfarkt. Problemet är dock att studierna hittills har varit så små att de har väldigt låg bevisgrad och inte ger några säkra svar.

– Vi vet fortfarande inte hur man ska göra och det innebär att behandlingarna skiljer sig mycket åt. De här strategierna – om man ska öppna upp ett kärl eller alla – är väldigt olika. Runt om i världen, mellan de nordiska länderna, inom Sverige och även inom svenska sjukhus.

Vad beror det på?

– Att det fortfarande inte är tillräckligt studerat. Man tror eller tycker att ett kärl är viktigt och behöver åtgärdas, men det finns en risk med att sätta in ett metallnät, ett stent, i ett kärl som kanske aldrig kommer orsaka några symptom. Man kan skapa ett sår i kärlet, vilket i förlängningen kan leda till en stenttrombos, det vill säga en blodpropp. Vill det sig illa skapar man bara nya problem. FAME-studierna visade att man bör mäta trycket inuti kranskärlen vid stabil kärlkramp för att veta vilka kärl man ska behandla, men detta är inte tillräckligt studerat vid akut hjärtinfarkt.

Tanken är att det nu är Felix Böhm som ska leda just den där större studien han pratar om. I extremt tuff inhemsk konkurrens har den unge kardiologen, tillsammans med Karolinska-kollegan Andreas Rück och Stefan James i Uppsala, fått 15,7 miljoner i stöd från Vetenskapsrådet för att göra den största studien hittills kring ämnet.

De tidigare mindre studierna som har genomförts (CvLPRIT, PRAMI, PRIMULTI) har som mest haft några hundra patienter. Om Felix Böhms studie ”Fysiologiskt guidad ballongvidgning för fullständig revaskularisering av flerkärlssjukdom vid stor akut hjärtinfarkt i Skandinavien” kommer nå dit dess upphovsmakare vill så ska 4 052 patienter runtom i Norden medverka.

Förutom i Sverige har hjärtinfarktcenter i såväl Norge som Danmark – och det enda på Island – som genomför denna typ av behandling alla tackat ja till att delta i studien.

– Förhoppningen är att vi, om vi arbetar tillsammans i Norden, lyckas uppnå viktiga resultat som kan påverka de internationella riktlinjer om hur vi bäst bör behandla patienterna. Men med tanke på studiens storlek kommer det här vara viktigt nästan oavsett vad resultaten visar, säger Felix Böhm.

Centralt för arbetet blir det omfattande så kallade Scaar-registret, där patienterna ska lottas in i olika behandlingsgrupper. Fördelen med Scaar är att man dels kan inkludera många patienter snabbt, dels har väldigt bra möjligheter att följa upp alla patienter utan att förlora någon på vägen.

– Det är oerhört viktigt. Det finns väldigt bra möjligheter till uppföljning i Sverige. Det är enkelt att inkludera patienter. Scaar-registret är svenskt från början, sedan har Norge tagit över den plattformen och gjort sitt eget register baserat på Scaar. Island har exakt samma register som i Sverige, det räknas som en stad i Sverige. Danmark har egna register, men vi kommer göra speciella uppföljningar där.

Arbetet med studien ska pågå under lite drygt två år. Och förhoppningen är att kunna hjälpa en grupp patienter som, både nu och i framtiden, är väldigt stor.

– Hjärtinfarkt är en folksjukdom. Det är en allvarlig sjukdom som är både vanlig och farlig. En stor andel av befolkningen i Sverige och i resten av världen dör av hjärt- och kärlsjukdomar. Därför är det viktigt att studera vilken som är den bästa strategin för att minska antalet infarkter och fördröja antalet dödsfall med akut hjärtinfarkt. Det handlar inte bara om att förbättra symptom, utan också förbättra prognosen för hela den här stora patientgruppen, säger Felix Böhm.

Mattias Dahlström är reporter på Karolinska Magasin.
Stefan Holm är frilansfotograf.