Bevisat bäst mot stroke

Kompetensen för att göra trombektomier har länge funnits på Karolinska. Nu visar fem nya internationella studier samma resultat: metoden är den klart mest effektiva för strokepatienter med stora blodproppar. Ibland är det rena Lazarus-effekten.

Karolinska Universitetssjukhuset är det enda sjukhuset i länet som gör trombektomier. Det innebär att stora blodproppar i hjärnan tas bort på mekanisk väg med ett metallnät. Sedan den 1 januari 2015 har det kommit totalt fem olika internationella studier, samtliga publicerade i New England Journal of Medicine, som visar att trombektomi är den mest effektiva metoden för att återställa blodflödet till hjärnan hos svårast drabbade strokepatienterna.

– Vi har länge kunnat se goda resultat för våra patienter som genomgått trombektomi. Mer än hälften av de svårast drabbade blir så bra att de kan vara självständiga i sin vardag. Nu finns dessutom de här studierna som på ett mycket tydligt sätt visar att trombektomi är överlägsen annan behandling vid stora blodproppar, säger Nils Wahlgren, professor i neurologi.

En stor propp leder oftast till stora förlamningar, talsvårigheter och många andra neurologiska symtom. Men trombektomi kan för många patienter minska symtomen eller helt återställa hjärnans funktion.

– Ibland är det helt makalöst, rena Lazarus-effekten. En person kommer till oss med halvsidig förlamning, utan tal, och så tar vi bort proppen och 30 minuter senare är personen helt återställd, säger Michael Söderman, överläkare och chef för Angiografi och Neurointervention, den sektion inom Neuroradiologiska kliniken som gör trombektomier.

Samtliga studier visar att många fler patienter blivit funktionellt återställda. Det vill säga att de klarar sig själva i sin vardag, jämfört med patienterna i kontrollgruppen som bara fått annan behandling – vilket oftast innebär att patienten får blodpropplösande medicin genom trombolys.

Den första studien, som publicerades i januari 2015, är en holländsk studie där 500 patienter deltog. Den gav så tydligt positiva resultat för trombektomi jämfört med att inte få trombektomi (32, 6 procent blev funktionellt återställda jämfört med 19,1 procent) att de fyra övriga studier som pågick fick avbrytas i förtid, eftersom det hade varit oetiskt att inte ge trombektomi till kontrollgruppen.

Men trots att de avbröts är resultaten tydliga även i dem. Som exempel visar en studie från Spanien som publicerades i april, där 206 patienter hann delta, att 43,7 procent blev funktionellt återställda jämfört med 28,2 procent i kontrollgruppen.

Karolinska universitetssjukhuset har inte deltagit i någon av de fem studierna.

– Av samma skäl som de här nya studierna avbröts i förtid, har vi på Karolinska inte velat delta i en randomiserad studie där slumpen avgör vem som får vilken behandling. En randomiserad studie kräver en jämförelsegrupp, och det skulle i så fall innebära att en grupp av våra patienter inte skulle få trombektomi, även om de fyllde kriterierna för att få en sådan. Det har vi inte velat, eftersom vi sett så bra resultat av trombektomi, säger Nils Wahlgren.

Karolinska leder däremot en annan studie, SITS-Open. Där jämförs istället resultat mellan sjukhus som erbjuder trombektomi och de som inte har möjlighet att göra trombektomi. Den har nyligen påbörjats och ska innefatta 600 patienter. Tidsaspekten är mycket viktig när någon får en stroke.

– Varje sekund spelar roll – varje minut ett sådant här kärl i hjärnan är avstängt dör i genomsnitt 2 miljoner nervceller och chanserna att patienten återhämtar sig minskar, säger Nils Wahlgren.

Men tiden är inte det enda som avgör vilken effekt en trombektomi kan ha. Det beror också dels på var proppen sitter, dels på att alla människor har en unik uppsättning av kollateraler.

– Vi kan tyvärr inte rädda alla med stora blodproppar med trombektomi. Det kan vara så att hjärnvävnad dör nästan omedelbart efter en stroke. Kollateraler är mindre blodkärl som löper över hjärnans yta och som försörjer hjärnvävnaden med blod även när den slutar fungera normalt, som när ett huvudkärl stängs av på grund av en blodpropp, säger Michael Söderman och fortsätter:

– Hos den som har bra kollateraler finns det förutsättningar för att hjärnan ska klara sig en längre tid trots en blodpropp. Men den som inte har bra kollateraler får ofta sin infarkt väldigt fort, och då hjälper det tyvärr inte att återställa blodflödet – hjärnan är redan permanent skadad.

Nils Wahlgren arbetar regionalt och nationellt (som ordförande för Nationella programrådet för stroke samt för Stockholms strokeråd) för att strokepatienterna i behov av trombektomi, i ännu högre grad än i dag, ska identifieras redan i ambulansen. I dag körs en patient med misstänkt stroke till närmaste akutsjukhus, där man gör en datortomografi av hjärnan följt av en trombolysbehandling.

– Om proppen är för stor hjälper det inte med enbart trombolys. Då, om patienten inte har kommit hit från början, kör man patienten med ytterligare en ambulans för att den ska kunna få trombektomi här på Karolinska i Solna. Det är inte optimalt med två körningar, eftersom tiden är så avgörande. De här patienterna borde komma hit direkt.

Nu förbereds, i samråd med ambulansorganisationen, en utvärdering av en metod där ambulanspersonalen direkt ska kunna bedöma sannolikheten att patienten behöver trombektomi. Tanken är att hitta ett strukturerat arbetssätt som underlättar för ambulanspersonalen att identifiera de patienter som bör komma hit direkt. Metoden bygger på National Institute of Health Stroke Scale, som graderar hur stora förlamningar och talsvårigheter den drabbade har. Nils Wahlgren ger ett exempel:

– Kan patienten inte lyfta sin arm och hålla kvar den i 10 sekunder, och benet i fem sekunder, är det tecken på att han eller hon kan behöva trombektomi. Då är förslaget att patienten kan köras direkt till Karolinska, även om det finns ett annat sjukhus närmare.

På initiativ av Nationella programrådet för stroke förbereds också för en regional strokejour på Karolinska. Det finns en strokejour på Karolinska i Solna även i dag, men nattetid bemannas den av neurologbakjouren, som går att nå per telefon men som inte är på plats. Förslaget är att en strokeprofilerad neurolog ska finnas på plats dygnet runt, som kan svara på frågor om stroke från hela regionen och fatta beslut om vart en patient i ambulans ska.

– Om det här förslaget blir verklighet kan vi eventuellt behöva ta in hjälp från kolleger i Huddinge samt från andra akutsjukhus i länet, för att bemanna jouren, säger Nils Wahlgren.

Karolinskas strokevård kommer att flytta in i nya sjukhusbyggnaden i Solna. I dag görs omkring 100 trombektomier per år på Karolinska (år 2015), men nya sjukhusbyggnaden Karolinska Solna är dimensionerat för att kunna ta emot fler patienter som behöver trombektomi.

Patienterna som kommer med strokelarm ska komma direkt med ambulans till en miljö där det finns tillgång till den undersöknings- och behandlingsteknik som de behöver. Inga hissar eller omvägar stjäl tid. Akutvårdsenheter, där patienter kan övervakas och behandlas den första tiden efter insjuknandet, och Neuroradiologiska kliniken, där utredning och behandling genomförs, ligger alldeles intill akutintaget.

I dag ligger Neurocentrum i en byggnad från 1963, som inte är lika väl anpassad för dagens strokevård.

– Den här vården passar perfekt in på det nya sjukhuset och den högspecialiserade vården vi ska göra där. Vi har redan i dag ett väl inarbetat team med skickliga neurointerventionister, neurokirurger, neurologer, neuroradiologer, neuroanestesiologer och specialiserade sjuksköterskor. Det finns en unik samlad kompetens inom neuroområdet. Framöver får vi dessutom tillgång till nya lokaler, säger Nils Wahlgren.

Elin Aarflot är skribent för Karolinska Magasin.
Anders Norderman är sjukhusfotograf på Karolinska.

Artikeln är publicerad 2015